O que é

Consiste no estreitamento das artérias, principalmente devido à aterosclerose (processo crônico, progressivo e sistêmico como conseqüência de uma inflamação proliferativa da superfície arterial), levando à formação de uma placa de ateroma que evolui lentamente e pode culminar com a oclusão parcial ou total dos vasos.

Causas

Os fatores de risco para contrair esta doença são:

- tabagismo: considerado em muitos estudos como o fator mais importante para doença aterosclerótica aumenta em 2 a 3x a chance de desenvolver doença coronariana e trombose nos membros inferiores.

- diabetes: acelera o processo aeterosclerótico, passando a acometer também as artérias de pequeno calibre. Estima-se que cada 1% de aumento da hemoglobina glicada (exame que identifica a quantidade de açúcar no sangue) pode acarretar aumento de até 25% de doença obstrutiva periférica.

- obesidade: leva ao aumento da resistência à insulina que é um elemento de conjunção de fatores de risco: dislipedemia, hipertensão e diabetes. Todos fatores de risco para aterosclerose.

- hipertensão arterial: níveis pressóricos máximos de 130 por 70 mmHg devem ser mantidos. Um homem hipertenso aumenta em até 2,5 vezes a chance de desenvolver doença aterosclerótica e a mulher 3,5 vezes.

- colesterol alto: deve-se manter os seguintes níveis - HDL maior do que 40mg/dl (colesterol "bom"), LDL menor do que 100mg/dl (colesterol "ruim") e Triglicérides menor do que 150mg/dl

- homocisteína: substância que quando em excesso pode destruir o endotélio vascular, aumentando o risco de aterosclerose não somente dos membros inferiores, mas também coronariana (coração) e carotídea (artérias que levam sangue para o cérebro).

- sedentarismo: exercícios programados são de vital importância para prevenção e tratamento da circulação periférica.

Sintomas

A queixa mais freqüente do paciente é a dor do tipo claudicação intermitente (indivíduo caminha e ao atingir uma certa distância inicia quadro de dor, câimbra ou queimação do músculo) que se manifesta conforme o grupo muscular irrigado pela árvore arterial obstruída. Nas obstruções aorto-ilíacas (grandes artérias) a claudicação intermitente gera dor nas panturrilhas e nos músculos das coxas e dos glúteos. Nas oclusões do segmento fêmoro-poplíteo (artérias da coxa) a dor para caminhar ocorre na panturrilha durante a atividade física cedendo com repouso. Ainda que tenha relação direta com o grupo muscular, a dor se diferencia da presente nas doenças que acometem as raízes nervosas (como estreitamento da coluna e hérnias de disco). E quando a falta de sangue é mais intensa leva a dor contínua mesmo em repouso, podendo ser acompanhada de lesões tróficas (úlcera ou gangrena), caracterizando isquemia severa e com chances de acarretar a perda do membro.

Diagnóstico

Clínico e radiológico

O diagnóstico clínico avalia a história, os fatores de risco e os sintomas (como claudicação intermitente, alterações de pele/descamação, unhas quebradiças e manchas, dor em repouso e lesões tróficas). É muito importante durante o exame físico a palpação dos pulsos para definir o grau e a localização da obstrução.

O radiológico compreende o doppler ultra-som ou o duplex-scan que analisam as características do vaso, revelando seu grau de obstrução. Não-invasivo, estes métodos apresentam boa sensibilidade e especificidade, sendo os de primeiras escolhas dos exames diagnósticos.

A arteriografia ainda é o método de escolha para programar as intervenções (cirurgia ou angioplastia).

A angioressonância e angiotomografia são mais modernas e pouco invasivas e auxiliam a mapear o sistema circulatório.

Tratamentos

O clínico reúne o controle dos fatores de risco (pressão alta, diabetes, obesidade, tabagismo e colesterol alto), a prática de atividades físicas regulares (caminhadas diárias mostram-se eficientes no aumento da distância percorrida para pacientes com claudicação intermitente), a adoção de dietas balanceadas e a abolição do fumo.

O medicamentoso leva em conta o uso de anti-agregantes plaquetários (AAS, tidopidina ou clopidogrel), de hemorreológicos (cilostosol) e estatinas.

Endovascular - é recomendada para obstruções menores e utiliza cateteres para chegar à lesão estenótica a qual se corrige através da dilatação com um pequeno balão seguido ou não da colocação de um stent (dispositivo metálico semelhante a uma mola que mantém a artéria aberta impedindo sua reoclusão). Dispensa cortes grandes e ainda tem as vantagens de curto período de estadia hospitalar e recuperação rápida.

O cirúrgico é indicado apenas para os indivíduos com risco de perda do membro, dor em repouso ou lesão trófica e nos indivíduos ativos nos quais a dor para caminhar os impedem de executar suas atividades. Também usado nos casos em que o procedimento endovascular (angioplastias e stents) não solucionam o problema.

Dicas

As medidas gerais são: avaliação periódica de parâmetros sanguíneos, especialmente colesterol e frações (lipidograma) e glicose (glicemia em jejum), praticar exercícios físicos com regularidade (de preferência caminhada diária de 30 a 60 minutos), parar de fumar, controlar o peso corporal por meio de dieta equilibrada e com restrição à ingestão de gorduras e frituras, carnes vermelhas, açúcar, doces, massas etc. (devem ser trocadas por carnes grelhadas, peixe, frutas ou verduras frescas) e avaliação periódica do coração e da pressão arterial.

As medidas para evitar lesões nos pés são: evitar traumas, nunca aquecê-los com água ou compressas quentes, usar meias de algodão para proteger e aquecê-los (as sintéticas e de lã não devem ser utilizadas por diabéticos), secar com cuidado os espaços entre os dedos e aplicar talco antisséptico nestes locais para evitar frieiras, não usar substâncias que possam agredir a pele da região, aparar unhas com cuidado, evitar cortar calos, não andar descalço, usar calçados confortáveis, realizar higiene cuidadosa dos pés e procurar o médico regularmente.

Ateromatose
Angiotomografia mostrando inúmeras placas de ateroma com irregularidades em todas artérias
Arteriografia mostrando aclusão da arteria ilíaca direita por aterosclerose
Arteriografia após angioplastia da ilíaca ocluída na foto acima
Angiotomografia de aorta abdominal, artérias ilíacas e de parte do sistema urinário
Stent metálico.
Esquema demonstrativo de recanalização de artéria femoral com stent/endoprótese
Artéria sintética em cirurgia convencional





O que é

Doença que pode acometer o sistema venoso superficial ou profundo. Quando acomete o superficial é chamada de tromboflebite. No segundo caso é chamada de Trombose Venosa Profunda. A distinção entre ambas é muito importante, pois define o tratamento e a gravidade.

Tromboflebite

A tromboflebite é o entupimento das veias superficiais por coágulos sanguíneos. Ocorre na maioria das vezes nas veias varicosas. O quadro clínico é de dor, inchaço, endurecimento e vermelhidão no trajeto correspondente a uma veia previamente existente. O tratamento consiste no uso de anti-inflamatórios, analgésicos, compressas e aplicação de pomadas à base de substâncias que dissolvem o coágulo. Nos casos mais severos envolve até mesmo a drenagem do trombo.

Trombose Venosa Profunda

É uma doença muito comum e nem sempre é diagnosticada na fase aguda, podendo tanto levar à sequelas futuras como à morte na fase aguda por embolia pulmonar (trombo que se solta das veias doentes e chegam até a artéria pulmonar). Estudos americanos mostram que 2 milhões de pessoas apresentam TVP anualmente e que 50% dos doentes ficam com seqüelas como a hipertensão venosa.
O quadro clínico vai de leve (trombose de veias distais/abaixo do joelho) a severo (trombose de veias proximais/femorais, ilíacas e cava) com dores (geralmente na panturrilha), inchaço e endurecimento na região acometida e até febre.
As causas estão atreladas a três anormalidades no sistema venoso descritas pelo estudioso Veirchow: Estase venosa por imobilização, repouso pós-operatório, pós-parto, gestação, síndrome de Cockett e plegia (paralisação após uma lesão neurológica), Anormalidades na parede da veia em função de trauma, queimadura ou varizes e Composição anormal do sangue fruto do uso de anticoncepcional hormonal, tumor maligno e trombofilia (o sangue é mais coagulável em virtude de heditariedade: deficiência de proteina C e S, antitrombina III, fator V de Leiden ou mutação no gene da protrombina ou alteração adquirida: hiperhomocisteinemia e anticorpo antifosfolípede).
O diagnóstico ocorre por exame clínico e a confirmação é pelo estudo radiológico - principalmente com auxílio do doppler ultra-som.

O tratamento consiste em medidas gerais para prevenir a progressão e o desprendimento do trombo: manter as pernas elevadas durante repouso e usar meia elástica, analgésicos ou anti-inflamatórios; usar anticoagulantes - injeções de heparina na fase aguda (as variações mais comuns são enoxaparina, fraxiparina e dalteparina) e mais recentemente o desenvolvimento de medicações de uso oral (fase de testes). A estas drogas também é aliado o anticoagulante varfarina. Esta combinação é feita em média por dez dias, sendo mantida apenas a varfarina por entre 3 e 6 meses (há casos em que o paciente precisa tomar o remédio durante toda a vida); usar fribrinolíticos - esta alternativa moderna e cada vez mais em uso requer internação hospitalar para infundir dentro da veia substâncias que fragmentam ou desfazem o trombo e permitem a reabilitação total da veia; usar filtro de veia cava - aparato colocado na veia cava inferior com o objetivo de impedir a progressão de trombos que saem do membro doente e chegam ao pulmão (quadro de embolia pulmonar) e é um recurso utilizado em indivíduos com contra-indicação a anticoagulantes medicamentosos.

Cirurgia - método pouco utilizado e com resultados pouco animadores que remove o trombo de forma mecânica.

Triade de Virchow sobre os fatores que colaboram para a formação da trombose
Mecanismo de formação do trombo
Veia com trombo
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